PKPIPTSB/Bantuan/Pelajar/2022
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   No. RUJ:

Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan

BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)

BAHAGIAN A:	MAKLUMAT PEMOHON
1. Nama Pelajar	MUHAMMAD FARHIM BIN SAZAZALI
2. No. Pend.	16DKA24F1049	Sem:2
3. Jabatan	Jabatan Kejuruteraan Awam
4. No. Tel/Bimbit	0172391737
5. Nama PA	NOR ASHIKIN BINTI MARZUKI
6. No. Tel PA	0 19-445 5996
7. Alamat Semasa	181,BUKIT LEGONG,KAMPUNG SADEK,09200,KUPANG,KEDAH
8. Alamat Tetap	181,BUKIT LEGONG,KAMPUNG SADEK,09200,KUPANG,KEDAH
9. Nama Bapa/Penjaga	SAZAZALI BIN SHAARI
10. Pekerjaan Bapa/Penjaga	BEKERJA SENDIRI	Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM RM900
11. Nama Ibu/Isteri Penjaga	HAPIZAH BINTI ISMAIL
12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga	SURI RUMAH	Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM RM0
13. Tanggungan	5
Catatan (Justifikasi)	Keluarga Miskin/Tanggungan Ramai

T/Tangan Pemohon:

................................................................

(                                                                     )

Disahkan oleh:                                                                                                                                                                             Disokong oleh:

................................................................                                                                                                                                                                      ................................................................

(Penasihat Akademik)                                                                                                                                                                                           (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)

Diluluskan Oleh:

................................................................

(SETIAUSAHA PERSATUAN)