PKPIPTSB/Bantuan/Pelajar/2022
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   No. RUJ:

Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan

BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)

BAHAGIAN A:	MAKLUMAT PEMOHON
1. Nama Pelajar	MOHAMAD AIMAN FARHAN BIN ALIAS
2. No. Pend.	16DKM24F1118	Sem:2
3. Jabatan	Jabatan Kejuruteraan Mekanikal
4. No. Tel/Bimbit	0195341097
5. Nama PA	NURUL HANA BINTI MAHDIR
6. No. Tel PA	0134147535
7. Alamat Semasa	NO 2, JALAN SRI PONGSU 12, TAMAN SRI PONGSU, ALOR PONGSU 34300 BAGAN SERAI PERAK
8. Alamat Tetap	NO 2, JALAN SRI PONGSU 12, TAMAN SRI PONGSU, ALOR PONGSU 34300 BAGAN SERAI PERAK
9. Nama Bapa/Penjaga	ALIAS BIN MAHOD TOHAR
10. Pekerjaan Bapa/Penjaga	BURUH BINAAN	Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM RM2000
11. Nama Ibu/Isteri Penjaga	NOR AINI BINTI ZULKEPELI
12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga	SURI RUMAH	Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM TIADA
13. Tanggungan	5
Catatan (Justifikasi)	Keluarga Miskin/Tanggungan Ramai

T/Tangan Pemohon:

................................................................

(                                                                     )

Disahkan oleh:                                                                                                                                                                             Disokong oleh:

................................................................                                                                                                                                                                      ................................................................

(Penasihat Akademik)                                                                                                                                                                                           (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)

Diluluskan Oleh:

................................................................

(SETIAUSAHA PERSATUAN)