Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan
BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)
| BAHAGIAN A: | MAKLUMAT PEMOHON | |
| 1. Nama Pelajar | MUHAMMAD AIMADUDDIN BIN ABDUL JABAR | |
| 2. No. Pend. | 16DEE23F1036 | Sem:4 |
| 3. Jabatan | Jabatan Kejuruteraan Elektrik | |
| 4. No. Tel/Bimbit | 0174627740 | |
| 5. Nama PA | PUAN ASMAYUZIE BT AHMAD | |
| 6. No. Tel PA | +60 11-6545 3177 | |
| 7. Alamat Semasa | 559A, KAMPUNG SUNGAI SELUANG SEBERANG 09600 LUNAS KULIM KEDAH | |
| 8. Alamat Tetap | KAMPUNG KUBANG LINTAH MUKIM KURONG HITAM 06300 KUALA NERANG KEDAH | |
| 9. Nama Bapa/Penjaga | ABDUL JABAR BIN ABDUL RAHAMAN | |
| 10. Pekerjaan Bapa/Penjaga | MENINGGAL DUNIA | Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM 0 |
| 11. Nama Ibu/Isteri Penjaga | SITI JUARIAH BT MEHAT | |
| 12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga | TUKANG JAHIT | Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM 900 |
| 13. Tanggungan | 3 | |
| Catatan (Justifikasi) | Anak Yatim/Yatim Piatu | |
T/Tangan Pemohon:
................................................................
( )
Disahkan oleh: Disokong oleh:
................................................................ ................................................................
(Penasihat Akademik) (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)
Diluluskan Oleh:
................................................................
(SETIAUSAHA PERSATUAN)