PKPIPTSB/Bantuan/Pelajar/2022
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   No. RUJ:

Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan

BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)

BAHAGIAN A:	MAKLUMAT PEMOHON
1. Nama Pelajar	NUREEN SYAZANA BINTI SHARULFAZLI
2. No. Pend.	16DPM22F1080	Sem:6
3. Jabatan	Jabatan Perdagangan
4. No. Tel/Bimbit	0194424432
5. Nama PA	PUAN HALIZA BINTI AZIZ
6. No. Tel PA	0134946479
7. Alamat Semasa	NO 2781, LORONG SELASIH 1/1A, TAMANA SELASIH, 09000 KULIM, KEDAH
8. Alamat Tetap	NO 2781, LORONG SELASIH 1/1A, TAMANA SELASIH, 09000 KULIM, KEDAH
9. Nama Bapa/Penjaga	SHARULFAZLI BIN RAMLI
10. Pekerjaan Bapa/Penjaga	BERNIAGA	Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM 1700
11. Nama Ibu/Isteri Penjaga	SALINA BINTI HAMID
12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga	SURI RUMAH	Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM TIADA
13. Tanggungan	3
Catatan (Justifikasi)	Ibu Suri Rumah

T/Tangan Pemohon:

................................................................

(                                                                     )

Disahkan oleh:                                                                                                                                                                             Disokong oleh:

................................................................                                                                                                                                                                      ................................................................

(Penasihat Akademik)                                                                                                                                                                                           (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)

Diluluskan Oleh:

................................................................

(SETIAUSAHA PERSATUAN)