PKPIPTSB/Bantuan/Pelajar/2022
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   No. RUJ:

Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan

BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)

BAHAGIAN A:	MAKLUMAT PEMOHON
1. Nama Pelajar	NUR AISYAH BINTI ANUAR
2. No. Pend.	16DPM22F1114	Sem:6
3. Jabatan	Jabatan Perdagangan
4. No. Tel/Bimbit	0103685140
5. Nama PA	PUAN HALIZA BINTI AZIZ
6. No. Tel PA	0134946479
7. Alamat Semasa	4046-4 KAMPUNG BANGGOL JAS, 34140 RANTAU PANJANG SELAMA PERAK
8. Alamat Tetap	4046-4 KAMPUNG BANGGOL JAS 34140 RANTAU PANJANG SELAMA PERAK
9. Nama Bapa/Penjaga	ANUAR BIN MAT RAZAI
10. Pekerjaan Bapa/Penjaga	BEKERJA SENDIRI	Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM 1500
11. Nama Ibu/Isteri Penjaga	AINON AZLITA BINTI CHE RUS
12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga	SURI RUMAH	Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM 0
13. Tanggungan	5
Catatan (Justifikasi)	Ibu Suri Rumah

T/Tangan Pemohon:

................................................................

(                                                                     )

Disahkan oleh:                                                                                                                                                                             Disokong oleh:

................................................................                                                                                                                                                                      ................................................................

(Penasihat Akademik)                                                                                                                                                                                           (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)

Diluluskan Oleh:

................................................................

(SETIAUSAHA PERSATUAN)