PKPIPTSB/Bantuan/Pelajar/2022
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   No. RUJ:

Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan

BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)

BAHAGIAN A:	MAKLUMAT PEMOHON
1. Nama Pelajar	MUHAMMAD HASMIZAL BIN NAGOOR GHANY
2. No. Pend.	16DEE24F1014	Sem:2
3. Jabatan	Jabatan Kejuruteraan Elektrik
4. No. Tel/Bimbit	0178457505
5. Nama PA	MOHD AMINI BIN AHAMAD SAYUTI
6. No. Tel PA	0199367167
7. Alamat Semasa	BLOK A5-G-17,JALAN SERI JANGGUS,TAMAN SERI JANGGUS
8. Alamat Tetap	BLOK A5-G-17,JALAN SERI JANGGUS,TAMAN SERI JANGGUS
9. Nama Bapa/Penjaga	NAGOOR GHANY BIN MOHAMED MEERASA
10. Pekerjaan Bapa/Penjaga	PENIAGA	Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM RM 1500
11. Nama Ibu/Isteri Penjaga	BORHAM BEE BINTI ABDUL HASSAN SATHALEEM
12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga	SURI RUMAH	Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM 0
13. Tanggungan	4
Catatan (Justifikasi)	Keluarga Miskin/Tanggungan Ramai

T/Tangan Pemohon:

................................................................

(                                                                     )

Disahkan oleh:                                                                                                                                                                             Disokong oleh:

................................................................                                                                                                                                                                      ................................................................

(Penasihat Akademik)                                                                                                                                                                                           (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)

Diluluskan Oleh:

................................................................

(SETIAUSAHA PERSATUAN)