PKPIPTSB/Bantuan/Pelajar/2022
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   No. RUJ:

Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan

BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)

BAHAGIAN A:	MAKLUMAT PEMOHON
1. Nama Pelajar	MUHAMMAD SYUKRI HAZIQ BIN SYAHRIL
2. No. Pend.	16DAT24F1137	Sem:2
3. Jabatan	Jabatan Perdagangan
4. No. Tel/Bimbit	0107749050
5. Nama PA	SHARIPAH KHADIJAH BINTI S.HASHIM
6. No. Tel PA	0104641220
7. Alamat Semasa	Kamsis, Politeknik Tuanku Sultanah Bahiyah
8. Alamat Tetap	4073, Jalan Lagenda 11/8, Taman Lagenda, 09400 Padang Serai, Kedah
9. Nama Bapa/Penjaga	SYAHRIL BIN MD SHAAID
10. Pekerjaan Bapa/Penjaga	KERJA SENDIRI	Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM 1500
11. Nama Ibu/Isteri Penjaga	NUR HAFFIZAH BINTI ABU HASSAN
12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga	TIDAK BEKERJA	Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM -
13. Tanggungan	3
Catatan (Justifikasi)	Ibu Suri Rumah

T/Tangan Pemohon:

................................................................

(                                                                     )

Disahkan oleh:                                                                                                                                                                             Disokong oleh:

................................................................                                                                                                                                                                      ................................................................

(Penasihat Akademik)                                                                                                                                                                                           (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)

Diluluskan Oleh:

................................................................

(SETIAUSAHA PERSATUAN)