PKPIPTSB/Bantuan/Pelajar/2022
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   No. RUJ:

Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan

BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)

BAHAGIAN A:	MAKLUMAT PEMOHON
1. Nama Pelajar	Ahmad Afiq Bin Abdul Malik
2. No. Pend.	16DKA23F2010	Sem:3
3. Jabatan	Jabatan Kejuruteraan Awam
4. No. Tel/Bimbit	0135520161
5. Nama PA	Puan Fazliana Binti Jamali
6. No. Tel PA	019-445 9105
7. Alamat Semasa	No 18,Lorong BLM 5 /2,Bandar Laguna Merbok 08000 Sungai Petani Kedah
8. Alamat Tetap	No 18,Lorong BLM 5 /2,Bandar Laguna Merbok 08000 Sungai Petani Kedah
9. Nama Bapa/Penjaga	Abdul Malik Bin Mohd Ali
10. Pekerjaan Bapa/Penjaga	PENSYARAH	Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM 7000
11. Nama Ibu/Isteri Penjaga	Asnita Binti Mohamad
12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga	Cikgu	Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM 7000
13. Tanggungan	5
Catatan (Justifikasi)	Keluarga Miskin/Tanggungan Ramai

T/Tangan Pemohon:

................................................................

(                                                                     )

Disahkan oleh:                                                                                                                                                                             Disokong oleh:

................................................................                                                                                                                                                                      ................................................................

(Penasihat Akademik)                                                                                                                                                                                           (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)

Diluluskan Oleh:

................................................................

(SETIAUSAHA PERSATUAN)