Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan
BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)
| BAHAGIAN A: | MAKLUMAT PEMOHON | |
| 1. Nama Pelajar | NUR SHAKIELA BINTI SAIFUL FAZALI | |
| 2. No. Pend. | 16DPM22F1011 | Sem:6 |
| 3. Jabatan | Jabatan Perdagangan | |
| 4. No. Tel/Bimbit | 011-2180 0017 | |
| 5. Nama PA | ROZANA BINTI ABD RAHMAN | |
| 6. No. Tel PA | 013 922 7059 | |
| 7. Alamat Semasa | U-ASSIST, UNIVERSITI UTARA MALAYSIA SINTOK ,06010 BUKIT KAYU HITAM, KEDAH | |
| 8. Alamat Tetap | TBP 2507 JALAN SAMAGAGAH 13500 PERMATANG PAUH PULAU PINANG | |
| 9. Nama Bapa/Penjaga | SAIFUL FAZALI BIN ZULKIFLI | |
| 10. Pekerjaan Bapa/Penjaga | - | Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM - |
| 11. Nama Ibu/Isteri Penjaga | ROZITA BINTI ABDUL | |
| 12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga | CASHIER LOTUS | Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM 1500 |
| 13. Tanggungan | 3 | |
| Catatan (Justifikasi) | Ibu Tunggal/Bapa Tunggal | |
T/Tangan Pemohon:
................................................................
( )
Disahkan oleh: Disokong oleh:
................................................................ ................................................................
(Penasihat Akademik) (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)
Diluluskan Oleh:
................................................................
(SETIAUSAHA PERSATUAN)