Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan
BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)
| BAHAGIAN A: | MAKLUMAT PEMOHON | |
| 1. Nama Pelajar | NUR AKHMA NATASYA BINTI BUSRI | |
| 2. No. Pend. | 16DAT24F1058 | Sem:2 |
| 3. Jabatan | Jabatan Perdagangan | |
| 4. No. Tel/Bimbit | 01157077985 | |
| 5. Nama PA | PUAN ADIEBAH BINTI AHMAD | |
| 6. No. Tel PA | 0194704931 | |
| 7. Alamat Semasa | KAMPUNG GAJAH PUTEH MUKIM JENERI 08320 SIK KEDAH | |
| 8. Alamat Tetap | KAMPUNG GAJAH PUTEH MUKIM JENERI 08320 SIK KEDAH | |
| 9. Nama Bapa/Penjaga | BUSRI BIN TAIB | |
| 10. Pekerjaan Bapa/Penjaga | PENOREH GETAH | Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM 650 |
| 11. Nama Ibu/Isteri Penjaga | FADZILAH BINTI AHMAD | |
| 12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga | CLEANER KILANG | Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM 1700 |
| 13. Tanggungan | 4 | |
| Catatan (Justifikasi) | Keluarga Miskin/Tanggungan Ramai | |
T/Tangan Pemohon:
................................................................
( )
Disahkan oleh: Disokong oleh:
................................................................ ................................................................
(Penasihat Akademik) (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)
Diluluskan Oleh:
................................................................
(SETIAUSAHA PERSATUAN)