PKPIPTSB/Bantuan/Pelajar/2022
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   No. RUJ:

Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan

BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)

BAHAGIAN A:	MAKLUMAT PEMOHON
1. Nama Pelajar	NURULHAYATI BINTI MUHAMAD ANUAR
2. No. Pend.	16DPM22F1092	Sem:6
3. Jabatan	Jabatan Perdagangan
4. No. Tel/Bimbit	01156569377
5. Nama PA	PUAN HALIZA BINTI AZIZ
6. No. Tel PA	0134946479
7. Alamat Semasa	NO.1516 JALAN BPJ 1/11 BANDAR PUTERI JAYA 08000 SUNGAI PETANI,KEDAH
8. Alamat Tetap	NO.1516 JALAN BPJ 1/11 BANDAR PUTERI JAYA 08000 SUNGAI PETANI,KEDAH
9. Nama Bapa/Penjaga	MUHAMAD ANUAR BIN MAT ISA
10. Pekerjaan Bapa/Penjaga	KILANG	Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM 2000
11. Nama Ibu/Isteri Penjaga	YUHANIS BINTI ISMAIL
12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga	SURU RUMAH	Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM 0
13. Tanggungan	3
Catatan (Justifikasi)	Ibu Suri Rumah

T/Tangan Pemohon:

................................................................

(                                                                     )

Disahkan oleh:                                                                                                                                                                             Disokong oleh:

................................................................                                                                                                                                                                      ................................................................

(Penasihat Akademik)                                                                                                                                                                                           (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)

Diluluskan Oleh:

................................................................

(SETIAUSAHA PERSATUAN)