PKPIPTSB/Bantuan/Pelajar/2022
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   No. RUJ:

Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan

BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)

BAHAGIAN A:	MAKLUMAT PEMOHON
1. Nama Pelajar	NUR ALIAH AQILAH BINTI MOHAMAD RADZUAN
2. No. Pend.	16DPM22F2054	Sem:5
3. Jabatan	Jabatan Perdagangan
4. No. Tel/Bimbit	0146114380
5. Nama PA	NOOR FAIZAH BINTI YAHYA
6. No. Tel PA	013-4369600
7. Alamat Semasa	1522 PERSIARAN UTAMA 4/9 KULIM UTAMA (KU2BA)KULIM HI TECH PARK, 09000 KEDAH DARUL AMAN
8. Alamat Tetap	NO 93 FELDA BERSIA GERIK 33320 DARUL RIDZUAN
9. Nama Bapa/Penjaga	MOHAMAD RADZUAN BIN ABDUL MUNIR
10. Pekerjaan Bapa/Penjaga	KERJA SENDIRI	Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM 2000
11. Nama Ibu/Isteri Penjaga	JOLIA BINTI ABDULLAH
12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga	SURI RUMAH	Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM TIADA
13. Tanggungan	4
Catatan (Justifikasi)	Ibu Suri Rumah

T/Tangan Pemohon:

................................................................

(                                                                     )

Disahkan oleh:                                                                                                                                                                             Disokong oleh:

................................................................                                                                                                                                                                      ................................................................

(Penasihat Akademik)                                                                                                                                                                                           (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)

Diluluskan Oleh:

................................................................

(SETIAUSAHA PERSATUAN)