PKPIPTSB/Bantuan/Pelajar/2022
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   No. RUJ:

Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan

BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)

BAHAGIAN A:	MAKLUMAT PEMOHON
1. Nama Pelajar	QUTNINA AFRINA BINTI AHMAD TAJUDIN
2. No. Pend.	16DPM22F1124	Sem:6
3. Jabatan	Jabatan Perdagangan
4. No. Tel/Bimbit	01126272736
5. Nama PA	FAIZAN MAISARAH BT ABU BAKAR
6. No. Tel PA	012-242 4951
7. Alamat Semasa	1522 persiaran utama 4/9 kulim utama (KU2BA)kulim hi tech park,09000 kulim kedah darul aman
8. Alamat Tetap	BATU 13 JALAN SINTOK 06010 CHANGLUN KEDAH
9. Nama Bapa/Penjaga	AHMAD TAJUDIN B HUSSAIN
10. Pekerjaan Bapa/Penjaga	BEKERJA SENDIRI	Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM 1000
11. Nama Ibu/Isteri Penjaga	ASMAH BT TALIB
12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga	PEMBANTU PEMAJU SUKARELA (PPMS)	Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM 800
13. Tanggungan	6
Catatan (Justifikasi)	Keluarga Miskin/Tanggungan Ramai

T/Tangan Pemohon:

................................................................

(                                                                     )

Disahkan oleh:                                                                                                                                                                             Disokong oleh:

................................................................                                                                                                                                                                      ................................................................

(Penasihat Akademik)                                                                                                                                                                                           (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)

Diluluskan Oleh:

................................................................

(SETIAUSAHA PERSATUAN)