PKPIPTSB/Bantuan/Pelajar/2022
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   No. RUJ:

Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan

BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)

BAHAGIAN A:	MAKLUMAT PEMOHON
1. Nama Pelajar	HARIS DANIEL BIN AZHAR
2. No. Pend.	16DEE23F1020	Sem:4
3. Jabatan	Jabatan Kejuruteraan Elektrik
4. No. Tel/Bimbit	0135541981
5. Nama PA	AZLIZA SHAH BINTI ABIDIN
6. No. Tel PA	0 19-424 7114
7. Alamat Semasa	BATU 41 1/2 KAMPUNG CHAROK BEMBAM 09200 KUPANG KEDAH
8. Alamat Tetap	UNIT 5 BLOK 51 KEM PGA LANANG, 96000 SIBU SARAWAK
9. Nama Bapa/Penjaga	AZHAR BIN A.RAHMAN
10. Pekerjaan Bapa/Penjaga	POLIS	Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM RM3838.17
11. Nama Ibu/Isteri Penjaga	NORMADIANA BINTI MOHAMAD
12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga	SURI RUMAH	Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM 0
13. Tanggungan	4
Catatan (Justifikasi)	Ibu Suri Rumah

T/Tangan Pemohon:

................................................................

(                                                                     )

Disahkan oleh:                                                                                                                                                                             Disokong oleh:

................................................................                                                                                                                                                                      ................................................................

(Penasihat Akademik)                                                                                                                                                                                           (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)

Diluluskan Oleh:

................................................................

(SETIAUSAHA PERSATUAN)