PKPIPTSB/Bantuan/Pelajar/2022
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   No. RUJ:

Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan

BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)

BAHAGIAN A:	MAKLUMAT PEMOHON
1. Nama Pelajar	NURUL AFIQAH HANIM BINTI MOHAMAD ISA
2. No. Pend.	16DAT22F1998	Sem:6
3. Jabatan	Jabatan Perdagangan
4. No. Tel/Bimbit	0174127253
5. Nama PA	CHARANJEET KAUR A/P AMTAR SINGH
6. No. Tel PA	012 5987400
7. Alamat Semasa	NO 35, KG PERMATANG TOK DIK 09400 PADANG SERAI KULIM KEDAH
8. Alamat Tetap	NO 35, KG PERMATANG TOK DIK 09400 PADANG SERAI KULIM KEDAH
9. Nama Bapa/Penjaga	MOHAMAD ISA BIN SHAIK DAWOOD
10. Pekerjaan Bapa/Penjaga	-	Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM -
11. Nama Ibu/Isteri Penjaga	ZURINA BINTI HARUN
12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga	SURI RUMAH	Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM RM 1305
13. Tanggungan	5
Catatan (Justifikasi)	Anak Yatim/Yatim Piatu

T/Tangan Pemohon:

................................................................

(                                                                     )

Disahkan oleh:                                                                                                                                                                             Disokong oleh:

................................................................                                                                                                                                                                      ................................................................

(Penasihat Akademik)                                                                                                                                                                                           (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)

Diluluskan Oleh:

................................................................

(SETIAUSAHA PERSATUAN)