PKPIPTSB/Bantuan/Pelajar/2022
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   No. RUJ:

Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan

BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)

BAHAGIAN A:	MAKLUMAT PEMOHON
1. Nama Pelajar	KHAIRIN ASHFA BINTI MOHD NAZRI
2. No. Pend.	16DEM24F1003	Sem:2
3. Jabatan	Jabatan Kejuruteraan Mekanikal
4. No. Tel/Bimbit	01151357232
5. Nama PA	Ahmad Sabri Bin Mohamed
6. No. Tel PA	+60 12-257 3379
7. Alamat Semasa	Kamsis Politeknik Tuanku Sultanah Bahiyah Kulim
8. Alamat Tetap	Lot 562 No46 Kampung Sungai Buluh Mukim Sedim, 09700, Karangan, Kedah
9. Nama Bapa/Penjaga	MOHD NAZRI BIN MAT ISA
10. Pekerjaan Bapa/Penjaga	PEMBANTU ANGGOTA KUMPULAN SOKONGAN AKP GRED H1	Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM 2527.30
11. Nama Ibu/Isteri Penjaga	MAHDALENA SIREGAR
12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga	Suri Rumah	Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM Tiada
13. Tanggungan	7 Orang
Catatan (Justifikasi)	Ibu Suri Rumah

T/Tangan Pemohon:

................................................................

(                                                                     )

Disahkan oleh:                                                                                                                                                                             Disokong oleh:

................................................................                                                                                                                                                                      ................................................................

(Penasihat Akademik)                                                                                                                                                                                           (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)

Diluluskan Oleh:

................................................................

(SETIAUSAHA PERSATUAN)