Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan
BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)
| BAHAGIAN A: | MAKLUMAT PEMOHON | |
| 1. Nama Pelajar | NURUL SYARMIEZA BINTI MD JUNUS | |
| 2. No. Pend. | 16DPM22F1014 | Sem:6 |
| 3. Jabatan | Jabatan Perdagangan | |
| 4. No. Tel/Bimbit | 01172356332 | |
| 5. Nama PA | ROZANA BINTI ABD RAHMAN | |
| 6. No. Tel PA | 0139227059 | |
| 7. Alamat Semasa | KAMPUNG PINANG MUKIM SOK 08210 SIK KEDAH | |
| 8. Alamat Tetap | KAMPUNG PINANG MUKIM SOK 08210 SIK KEDAH | |
| 9. Nama Bapa/Penjaga | TIADA | |
| 10. Pekerjaan Bapa/Penjaga | TIADA | Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM - |
| 11. Nama Ibu/Isteri Penjaga | ROZILAWATI BINTI ZALI | |
| 12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga | TIDAK BEKERJA | Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM RM 600 |
| 13. Tanggungan | 3 | |
| Catatan (Justifikasi) | Anak Yatim/Yatim Piatu | |
T/Tangan Pemohon:
................................................................
( )
Disahkan oleh: Disokong oleh:
................................................................ ................................................................
(Penasihat Akademik) (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)
Diluluskan Oleh:
................................................................
(SETIAUSAHA PERSATUAN)