PKPIPTSB/Bantuan/Pelajar/2022
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   No. RUJ:

Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan

BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)

BAHAGIAN A:	MAKLUMAT PEMOHON
1. Nama Pelajar	MUHAMMAD AFIQ BIN MOHD SABRI
2. No. Pend.	16DKM24F1101	Sem:2
3. Jabatan	Jabatan Kejuruteraan Mekanikal
4. No. Tel/Bimbit	01126702930
5. Nama PA	SHARUDDIN BIN HUSSAIN
6. No. Tel PA	+60 17-403 0097
7. Alamat Semasa	No 75, Jalan Galah 1g, Taman Perepat Indah Kapar, 42200 Klang, Selangor
8. Alamat Tetap	No 75, Jalan Galah 1g, Taman Perepat Indah Kapar, 42200 Klang, Selangor
9. Nama Bapa/Penjaga	MOHD SABRI BIN TARMUJI
10. Pekerjaan Bapa/Penjaga	Tiada	Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM 0
11. Nama Ibu/Isteri Penjaga	ROHANA BINTI MUSELIMIN
12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga	Tiada	Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM 1802
13. Tanggungan	3
Catatan (Justifikasi)	Ibu Tunggal/Bapa Tunggal

T/Tangan Pemohon:

................................................................

(                                                                     )

Disahkan oleh:                                                                                                                                                                             Disokong oleh:

................................................................                                                                                                                                                                      ................................................................

(Penasihat Akademik)                                                                                                                                                                                           (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)

Diluluskan Oleh:

................................................................

(SETIAUSAHA PERSATUAN)