PKPIPTSB/Bantuan/Pelajar/2022
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   No. RUJ:

Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan

BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)

BAHAGIAN A:	MAKLUMAT PEMOHON
1. Nama Pelajar	MUHAMMAD AFIQ MUIZZUDDIN BIN AHMAD ASRI
2. No. Pend.	16DKM24F1037	Sem:2
3. Jabatan	Jabatan Kejuruteraan Mekanikal
4. No. Tel/Bimbit	0134540188
5. Nama PA	NURUL HANA BINTI MAHDIR
6. No. Tel PA	0134147535
7. Alamat Semasa	No A-3-05, Blok A, Rumah Pangsa Kulim Square 09600 Lunas, Kedah.
8. Alamat Tetap	LORONG SURAU LAMA,KAMPUNG PINANG,MUKIM PEDU,06300 KUALA NERANG KEDAH
9. Nama Bapa/Penjaga	AHMAD ASRI BIN SHABUDIN
10. Pekerjaan Bapa/Penjaga	PEMBANTU AWAM MADA	Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM 3329.51
11. Nama Ibu/Isteri Penjaga	HALIMAH BINTI ARIFFIN
12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga	SURI SUMAH	Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM TIADA
13. Tanggungan	5
Catatan (Justifikasi)	Ibu Suri Rumah

T/Tangan Pemohon:

................................................................

(                                                                     )

Disahkan oleh:                                                                                                                                                                             Disokong oleh:

................................................................                                                                                                                                                                      ................................................................

(Penasihat Akademik)                                                                                                                                                                                           (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)

Diluluskan Oleh:

................................................................

(SETIAUSAHA PERSATUAN)