PKPIPTSB/Bantuan/Pelajar/2022
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   No. RUJ:

Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan

BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)

BAHAGIAN A:	MAKLUMAT PEMOHON
1. Nama Pelajar	SITI KHATIJAH BINTI MD ISA
2. No. Pend.	16DPR22F1064	Sem:6
3. Jabatan	Jabatan Perdagangan
4. No. Tel/Bimbit	0129542430
5. Nama PA	PN FARIZOH BINTI HAMID
6. No. Tel PA	0125817522
7. Alamat Semasa	NO 55 LORONG 1/1 TAMAN BENDI LUNAS 09600 KULIM KEDAH
8. Alamat Tetap	KAMPUNG KETEMBA MASJID, KUALA PEGANG, 09110 BALING KEDAH
9. Nama Bapa/Penjaga	MD ISA BIN YAAKOB
10. Pekerjaan Bapa/Penjaga	KILANG	Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM 1600
11. Nama Ibu/Isteri Penjaga	ROSLINA BINTI WAHAB
12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga	SURI RUMAH	Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM 300
13. Tanggungan	3
Catatan (Justifikasi)	Ibu Suri Rumah

T/Tangan Pemohon:

................................................................

(                                                                     )

Disahkan oleh:                                                                                                                                                                             Disokong oleh:

................................................................                                                                                                                                                                      ................................................................

(Penasihat Akademik)                                                                                                                                                                                           (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)

Diluluskan Oleh:

................................................................

(SETIAUSAHA PERSATUAN)