PKPIPTSB/Bantuan/Pelajar/2022
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   No. RUJ:

Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan

BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)

BAHAGIAN A:	MAKLUMAT PEMOHON
1. Nama Pelajar	NUR ATIQAH NAJWA BINTI JOHARY
2. No. Pend.	16DPM22F1016	Sem:6
3. Jabatan	Jabatan Perdagangan
4. No. Tel/Bimbit	01129350832
5. Nama PA	PUAN ROZANA BT ABD RAHMAN
6. No. Tel PA	0139227059
7. Alamat Semasa	NO 72 DESA KEDA BUKIT TUKANG JUSOH, 08500 KOTA KUALA MUDA, KEDAH
8. Alamat Tetap	NO 72 DESA KEDA BUKIT TUKANG JUSOH, 08500 KOTA KUALA MUDA, KEDAH
9. Nama Bapa/Penjaga	JOHARY BIN DANIA
10. Pekerjaan Bapa/Penjaga	NELAYAN	Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM RM 800.00
11. Nama Ibu/Isteri Penjaga	SITI MARIAM BINTI CHE HARON
12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga	-	Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM -
13. Tanggungan	5 ORANG
Catatan (Justifikasi)	Keluarga Miskin/Tanggungan Ramai

T/Tangan Pemohon:

................................................................

(                                                                     )

Disahkan oleh:                                                                                                                                                                             Disokong oleh:

................................................................                                                                                                                                                                      ................................................................

(Penasihat Akademik)                                                                                                                                                                                           (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)

Diluluskan Oleh:

................................................................

(SETIAUSAHA PERSATUAN)