PKPIPTSB/Bantuan/Pelajar/2022
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   No. RUJ:

Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan

BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)

BAHAGIAN A:	MAKLUMAT PEMOHON
1. Nama Pelajar	NUR ADIBAH HUSNA BINTI MOHD SOBRI
2. No. Pend.	16DEE24F1001	Sem:2
3. Jabatan	Jabatan Kejuruteraan Elektrik
4. No. Tel/Bimbit	017-5569360
5. Nama PA	NOR HASRIMIN BINTI MD NOR
6. No. Tel PA	014-9197682
7. Alamat Semasa	NO 1, JALAN TANJUNG SIRAI , KAMPUNG BUKIT HIJAU , 09200 , KUPANG , KEDAH
8. Alamat Tetap	NO 1, JALAN TANJUNG SIRAI , KAMPUNG BUKIT HIJAU , 09200 , KUPANG , KEDAH
9. Nama Bapa/Penjaga	MOHD SOBRI BIN HAMID
10. Pekerjaan Bapa/Penjaga	PEMBANTU KHIDMAT AM H1	Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM 2443
11. Nama Ibu/Isteri Penjaga	SARIPAH BINTI HASHIM
12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga	SURI RUMAH	Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM TIADA
13. Tanggungan	4
Catatan (Justifikasi)	Ibu Suri Rumah

T/Tangan Pemohon:

................................................................

(                                                                     )

Disahkan oleh:                                                                                                                                                                             Disokong oleh:

................................................................                                                                                                                                                                      ................................................................

(Penasihat Akademik)                                                                                                                                                                                           (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)

Diluluskan Oleh:

................................................................

(SETIAUSAHA PERSATUAN)