Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan
BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)
| BAHAGIAN A: | MAKLUMAT PEMOHON | |
| 1. Nama Pelajar | MUHAMMAD DANIAL BIN MOHD ZAMRI | |
| 2. No. Pend. | 16DET24F1015 | Sem:2 |
| 3. Jabatan | Jabatan Kejuruteraan Elektrik | |
| 4. No. Tel/Bimbit | 011-61307872 | |
| 5. Nama PA | JAMIL BIN SHAARI | |
| 6. No. Tel PA | 010-8434437 | |
| 7. Alamat Semasa | NO 461 JLN MAHSURI 4/A TAMAN MAHSURI 09400 PADANG SERAI KEDAH | |
| 8. Alamat Tetap | NO 461 JLN MAHSURI 4/A TAMAN MAHSURI 09400 PADANG SERAI KEDAH | |
| 9. Nama Bapa/Penjaga | MOHD ZAMRI BIN SAMSUDIN | |
| 10. Pekerjaan Bapa/Penjaga | PEMBANTU PERUBATAN | Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM 2618.73 +945 |
| 11. Nama Ibu/Isteri Penjaga | MAZITA BINTI ABDULLAH | |
| 12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga | SURI RUMAH | Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM - |
| 13. Tanggungan | 4 | |
| Catatan (Justifikasi) | Ibu Suri Rumah | |
T/Tangan Pemohon:
................................................................
( )
Disahkan oleh: Disokong oleh:
................................................................ ................................................................
(Penasihat Akademik) (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)
Diluluskan Oleh:
................................................................
(SETIAUSAHA PERSATUAN)