PKPIPTSB/Bantuan/Pelajar/2022
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   No. RUJ:

Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan

BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)

BAHAGIAN A:	MAKLUMAT PEMOHON
1. Nama Pelajar	NOR SYAMIMI BINTI ABDULLAH HIT
2. No. Pend.	16DKA23F2009	Sem:3
3. Jabatan	Jabatan Kejuruteraan Awam
4. No. Tel/Bimbit	01126270272
5. Nama PA	PUAN FAZLIANA BINTI JEMALI
6. No. Tel PA	0194459105
7. Alamat Semasa	No 1178, Persiaran Utama 3/2, Kulim Utama 2, 09000, Kulim, Kedah
8. Alamat Tetap	KAMPUNG KUALA SUNGAI RAMBUTAN 34140, RANTAU PANJANG, SELAMA PERAK
9. Nama Bapa/Penjaga	ABDULLAH HIT BIN WAN DAUD
10. Pekerjaan Bapa/Penjaga	KILANG	Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM RM 1920
11. Nama Ibu/Isteri Penjaga	ROSNAH BINTI HASHIM
12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga	PEMBANTU TABIKA KEMAS	Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM RM 800
13. Tanggungan	2
Catatan (Justifikasi)	Keluarga Miskin/Tanggungan Ramai

T/Tangan Pemohon:

................................................................

(                                                                     )

Disahkan oleh:                                                                                                                                                                             Disokong oleh:

................................................................                                                                                                                                                                      ................................................................

(Penasihat Akademik)                                                                                                                                                                                           (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)

Diluluskan Oleh:

................................................................

(SETIAUSAHA PERSATUAN)