Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan
BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)
| BAHAGIAN A: | MAKLUMAT PEMOHON | |
| 1. Nama Pelajar | MUHAMMAD RAFIQ BENYAMIN BIN AZLAN | |
| 2. No. Pend. | 16DET24F1004 | Sem:2 |
| 3. Jabatan | Jabatan Kejuruteraan Elektrik | |
| 4. No. Tel/Bimbit | 0184625143 | |
| 5. Nama PA | Zarina Binti Ismail | |
| 6. No. Tel PA | 0194881629 | |
| 7. Alamat Semasa | 709 Lorong Nilam 4/1 Taman Delima 08000 Sungai Petani Kedah | |
| 8. Alamat Tetap | 709 Lorong Nilam 4/1 Taman Delima 08000 Sungai Petani Kedah | |
| 9. Nama Bapa/Penjaga | Azlan Bin Arof | |
| 10. Pekerjaan Bapa/Penjaga | tiada | Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM tiada |
| 11. Nama Ibu/Isteri Penjaga | Shafinaz BT Khazalu | |
| 12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga | Suri Rumah | Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM 1657.50 |
| 13. Tanggungan | 5 orang | |
| Catatan (Justifikasi) | Ibu Tunggal/Bapa Tunggal | |
T/Tangan Pemohon:
................................................................
( )
Disahkan oleh: Disokong oleh:
................................................................ ................................................................
(Penasihat Akademik) (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)
Diluluskan Oleh:
................................................................
(SETIAUSAHA PERSATUAN)