Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan
BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)
| BAHAGIAN A: | MAKLUMAT PEMOHON | |
| 1. Nama Pelajar | MUHAMMAD AQHAR AMZAR BIN RAZMAN | |
| 2. No. Pend. | 16DET24F2028 | Sem:1 |
| 3. Jabatan | Jabatan Kejuruteraan Elektrik | |
| 4. No. Tel/Bimbit | 0136747648 | |
| 5. Nama PA | FATIN BINTI SALEH | |
| 6. No. Tel PA | +60 19-451 7510 | |
| 7. Alamat Semasa | NO422 LORONG KTC 4/17 KULIM TECHNO CITY KULIM HI-TECH PARK KULIM KEDAH 09000 | |
| 8. Alamat Tetap | NO422 LORONG KTC 4/17 KULIM TECHNO CITY KULIM HI-TECH PARK KULIM KEDAH 09000 | |
| 9. Nama Bapa/Penjaga | RAZMAN BIN RAMLI | |
| 10. Pekerjaan Bapa/Penjaga | TIDAK BEKERJA | Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM - |
| 11. Nama Ibu/Isteri Penjaga | ANITA BINTI CHE RUS | |
| 12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga | BEKERJA SENDIRI | Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM 1900 |
| 13. Tanggungan | 5 | |
| Catatan (Justifikasi) | Ibu Suri Rumah | |
T/Tangan Pemohon:
................................................................
( )
Disahkan oleh: Disokong oleh:
................................................................ ................................................................
(Penasihat Akademik) (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)
Diluluskan Oleh:
................................................................
(SETIAUSAHA PERSATUAN)