Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan
BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)
| BAHAGIAN A: | MAKLUMAT PEMOHON | |
| 1. Nama Pelajar | MUHAMMAD NAZRUL HAKIM BIN ROSMADY | |
| 2. No. Pend. | 16DAT22F1061 | Sem:6 |
| 3. Jabatan | Jabatan Perdagangan | |
| 4. No. Tel/Bimbit | 0138272141 | |
| 5. Nama PA | CHARANJEET KAUR A/P AMTAR SINGH | |
| 6. No. Tel PA | 0125987400 | |
| 7. Alamat Semasa | A13 LADANG BUKIT PERAK SELATAN 06750 PENDANG KEDAH | |
| 8. Alamat Tetap | A13 LADANG BUKIT PERAK SELATAN 06750 PENDANG KEDAH | |
| 9. Nama Bapa/Penjaga | ROSMADY BIN PISOL | |
| 10. Pekerjaan Bapa/Penjaga | BURUH AM (LADANG) | Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM RM 1700.00 |
| 11. Nama Ibu/Isteri Penjaga | NOR HASHIMAH BINTI ABDUL GHAFAR | |
| 12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga | SURI RUMAH | Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM TIADA |
| 13. Tanggungan | 3 ORANG | |
| Catatan (Justifikasi) | Ibu Suri Rumah | |
T/Tangan Pemohon:
................................................................
( )
Disahkan oleh: Disokong oleh:
................................................................ ................................................................
(Penasihat Akademik) (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)
Diluluskan Oleh:
................................................................
(SETIAUSAHA PERSATUAN)