Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan
BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)
| BAHAGIAN A: | MAKLUMAT PEMOHON | |
| 1. Nama Pelajar | MOHAMAD AIMAN BIN MOKHATAR | |
| 2. No. Pend. | 16DEE24F1052 | Sem:2 |
| 3. Jabatan | Jabatan Kejuruteraan Elektrik | |
| 4. No. Tel/Bimbit | 0163373644 | |
| 5. Nama PA | NOR HASRIMIN BINTI MD NOR | |
| 6. No. Tel PA | 0149197682 | |
| 7. Alamat Semasa | - | |
| 8. Alamat Tetap | NO 17 PARIT HAJI TAHIR BAGAN SERAI PERAK | |
| 9. Nama Bapa/Penjaga | MOKHATAR BIN HAMID | |
| 10. Pekerjaan Bapa/Penjaga | MENINGGAL DUNIA | Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM - |
| 11. Nama Ibu/Isteri Penjaga | ROHANI BINTI ISMAIL | |
| 12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga | - | Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM 880 ( PERKESO) |
| 13. Tanggungan | 3 | |
| Catatan (Justifikasi) | Anak Yatim/Yatim Piatu | |
T/Tangan Pemohon:
................................................................
( )
Disahkan oleh: Disokong oleh:
................................................................ ................................................................
(Penasihat Akademik) (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)
Diluluskan Oleh:
................................................................
(SETIAUSAHA PERSATUAN)