Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan
BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)
| BAHAGIAN A: | MAKLUMAT PEMOHON | |
| 1. Nama Pelajar | MUHAMMAD SAIFUL AMRI BIN MOHD NOR | |
| 2. No. Pend. | 16DET23F1063 | Sem:4 |
| 3. Jabatan | Jabatan Kejuruteraan Elektrik | |
| 4. No. Tel/Bimbit | 0168624250 | |
| 5. Nama PA | NORSYIRA ZURAIZA BINTI OMAR | |
| 6. No. Tel PA | 0194003099 | |
| 7. Alamat Semasa | NO 267 JALAN KOBIS 7, TAMAN KOBIS 09600 LUNAS KEDAH | |
| 8. Alamat Tetap | LOT 5234A KAMPUNG LELA KUALA PEGANG 09110 BALING KEDAH | |
| 9. Nama Bapa/Penjaga | MOHD NOR BIN ABD RAHMAN | |
| 10. Pekerjaan Bapa/Penjaga | LORRY DRIVER | Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM 2100 |
| 11. Nama Ibu/Isteri Penjaga | HASNI BINTI AHMAD | |
| 12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga | SURI RUMAH | Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM 0 |
| 13. Tanggungan | 5 | |
| Catatan (Justifikasi) | Ibu Suri Rumah | |
T/Tangan Pemohon:
................................................................
( )
Disahkan oleh: Disokong oleh:
................................................................ ................................................................
(Penasihat Akademik) (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)
Diluluskan Oleh:
................................................................
(SETIAUSAHA PERSATUAN)