PKPIPTSB/Bantuan/Pelajar/2022
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   No. RUJ:

Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan

BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)

BAHAGIAN A:	MAKLUMAT PEMOHON
1. Nama Pelajar	Ain Nur Maisarah Binti Mohamad Hezam
2. No. Pend.	16DAT24F1127	Sem:2
3. Jabatan	Jabatan Perdagangan
4. No. Tel/Bimbit	0177582455
5. Nama PA	Pn. Sharipah Khadijah Bt. S. Hashim
6. No. Tel PA	010-464 1220
7. Alamat Semasa	B 245, Jalan Sinar Mentari B 12, Taman Sinar Mentari, 08100 Bedong
8. Alamat Tetap	B 245, Jalan Sinar Mentari B 12, Taman Sinar Mentari,08100 Bedong
9. Nama Bapa/Penjaga	Mohamad Hezam B. Ayob
10. Pekerjaan Bapa/Penjaga	Kerani swasta	Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM Rm 2000
11. Nama Ibu/Isteri Penjaga	Wizasalwa Binti Bachah
12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga	Suri rumah	Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM Tiada
13. Tanggungan	5
Catatan (Justifikasi)	Keluarga Miskin/Tanggungan Ramai

T/Tangan Pemohon:

................................................................

(                                                                     )

Disahkan oleh:                                                                                                                                                                             Disokong oleh:

................................................................                                                                                                                                                                      ................................................................

(Penasihat Akademik)                                                                                                                                                                                           (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)

Diluluskan Oleh:

................................................................

(SETIAUSAHA PERSATUAN)