Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan
BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)
| BAHAGIAN A: | MAKLUMAT PEMOHON | |
| 1. Nama Pelajar | FARAH NUR NAJLA BT MOHD NAZLI | |
| 2. No. Pend. | 16DEE24F1021 | Sem:2 |
| 3. Jabatan | Jabatan Kejuruteraan Elektrik | |
| 4. No. Tel/Bimbit | 0136547154 | |
| 5. Nama PA | PUAN NOR HASRIMIN BINTI MD NOR | |
| 6. No. Tel PA | 014-919 7682 | |
| 7. Alamat Semasa | NO.40 , KAMPUNG JABI, MUKIM JABI, 06400 POKOK SENA, KEDAH | |
| 8. Alamat Tetap | NO.40 , KAMPUNG JABI, MUKIM JABI, 06400, POKOK SENA, KEDAH | |
| 9. Nama Bapa/Penjaga | MOHD NAZLI BIN HUSSAIN | |
| 10. Pekerjaan Bapa/Penjaga | BEKERJA SENDIRI | Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM 1200 |
| 11. Nama Ibu/Isteri Penjaga | MARDIANA BINTI MOHTAR | |
| 12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga | SURI RUMAH | Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM 0 |
| 13. Tanggungan | 2 | |
| Catatan (Justifikasi) | Ibu Suri Rumah | |
T/Tangan Pemohon:
................................................................
( )
Disahkan oleh: Disokong oleh:
................................................................ ................................................................
(Penasihat Akademik) (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)
Diluluskan Oleh:
................................................................
(SETIAUSAHA PERSATUAN)