Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan
BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)
| BAHAGIAN A: | MAKLUMAT PEMOHON | |
| 1. Nama Pelajar | ARI FIRDANI BINTI ARIFFIN | |
| 2. No. Pend. | 16DPM24F2001 | Sem:1 |
| 3. Jabatan | Jabatan Perdagangan | |
| 4. No. Tel/Bimbit | 0143407605 | |
| 5. Nama PA | SHAH ROL RAMADHAN | |
| 6. No. Tel PA | 0129539448 | |
| 7. Alamat Semasa | FLAT TELUK INDAH BLOCK E1,TINGKAT 16,NO 24,JALAN PERAI JAYA 6,13600,PERAI,PULAU PINANG. | |
| 8. Alamat Tetap | FLAT TELUK INDAH BLOCK E1,TINGKAT 16,NO 24,JALAN PERAI JAYA 6,13600,PERAI,PULAU PINANG. | |
| 9. Nama Bapa/Penjaga | ARIFFIN BIN ABD RAHMAN | |
| 10. Pekerjaan Bapa/Penjaga | Tiada | Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM 0 |
| 11. Nama Ibu/Isteri Penjaga | ANDANI SEMBIRING | |
| 12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga | JURUJUAL | Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM 1500 |
| 13. Tanggungan | 1 | |
| Catatan (Justifikasi) | Anak Yatim/Yatim Piatu | |
T/Tangan Pemohon:
................................................................
( )
Disahkan oleh: Disokong oleh:
................................................................ ................................................................
(Penasihat Akademik) (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)
Diluluskan Oleh:
................................................................
(SETIAUSAHA PERSATUAN)