Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan
BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)
| BAHAGIAN A: | MAKLUMAT PEMOHON | |
| 1. Nama Pelajar | MUHAMMAD ADAM HARIS BIN SAIDIN | |
| 2. No. Pend. | 16dgu23f1005 | Sem:4 |
| 3. Jabatan | Jabatan Kejuruteraan Awam | |
| 4. No. Tel/Bimbit | 013-8404861 | |
| 5. Nama PA | ENCIK PAUZI BIN MAT ZAM | |
| 6. No. Tel PA | 012‑7945895 | |
| 7. Alamat Semasa | NO 19 Lorong Serindit 1/1 , Taman Serindit 09000 Kulim , KEDAH | |
| 8. Alamat Tetap | NO 29 KAMPUNG BAROKHAS MUKIM BELIMBING KANAN 06300 KUALA NERANG KEDAH | |
| 9. Nama Bapa/Penjaga | SAIDIN BIN YUSOF | |
| 10. Pekerjaan Bapa/Penjaga | PENIAGA | Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM 1200 |
| 11. Nama Ibu/Isteri Penjaga | NOR ROZITA BINTI MAJID | |
| 12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga | SURU RUMAH | Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM - |
| 13. Tanggungan | 6 | |
| Catatan (Justifikasi) | Keluarga Miskin/Tanggungan Ramai | |
T/Tangan Pemohon:
................................................................
( )
Disahkan oleh: Disokong oleh:
................................................................ ................................................................
(Penasihat Akademik) (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)
Diluluskan Oleh:
................................................................
(SETIAUSAHA PERSATUAN)