Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan
BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)
| BAHAGIAN A: | MAKLUMAT PEMOHON | |
| 1. Nama Pelajar | Nur Anisah bt md salleh | |
| 2. No. Pend. | 16dpr23f1048 | Sem:4 |
| 3. Jabatan | Jabatan Perdagangan | |
| 4. No. Tel/Bimbit | 0134436840 | |
| 5. Nama PA | Ummi kalsom bt ab hamid | |
| 6. No. Tel PA | 0125956062 | |
| 7. Alamat Semasa | Kamsis politeknik tuanku sultanah bahiyah | |
| 8. Alamat Tetap | No 225, kampung tok sonan, pulai, baling, 09100, kedah | |
| 9. Nama Bapa/Penjaga | Meninggal dunia | |
| 10. Pekerjaan Bapa/Penjaga | Tiada | Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM Tiada |
| 11. Nama Ibu/Isteri Penjaga | Ruslina bt md saad | |
| 12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga | Suri rumah | Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM 800 |
| 13. Tanggungan | 2 | |
| Catatan (Justifikasi) | Anak Yatim/Yatim Piatu | |
T/Tangan Pemohon:
................................................................
( )
Disahkan oleh: Disokong oleh:
................................................................ ................................................................
(Penasihat Akademik) (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)
Diluluskan Oleh:
................................................................
(SETIAUSAHA PERSATUAN)