PKPIPTSB/Bantuan/Pelajar/2022
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   No. RUJ:

Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan

BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)

BAHAGIAN A:	MAKLUMAT PEMOHON
1. Nama Pelajar	MOHAMAD FIRDAUS BIN ABDUL RAHIM
2. No. Pend.	16DKM23F1026	Sem:4
3. Jabatan	Jabatan Kejuruteraan Mekanikal
4. No. Tel/Bimbit	01131730332
5. Nama PA	NASRUL IFZAN BIN ISMAIL
6. No. Tel PA	0164211454
7. Alamat Semasa	NO 434, LORONG MAHKOTA 9/2 TMN SERI MAHKOTA 09000 KULIM KEDAH
8. Alamat Tetap	NO69E KAMPUNG BARU MUKIM TUALAK 06300 KUALA NERANG KEDAH
9. Nama Bapa/Penjaga	ABDUL RAHIM BIN ABD LATIF
10. Pekerjaan Bapa/Penjaga	PENCEN ILAT	Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM 1395.07
11. Nama Ibu/Isteri Penjaga	NORSYAMIZA BINTI ABDULAH
12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga	Suri rumah	Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM 0
13. Tanggungan	2
Catatan (Justifikasi)	Ibu Suri Rumah

T/Tangan Pemohon:

................................................................

(                                                                     )

Disahkan oleh:                                                                                                                                                                             Disokong oleh:

................................................................                                                                                                                                                                      ................................................................

(Penasihat Akademik)                                                                                                                                                                                           (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)

Diluluskan Oleh:

................................................................

(SETIAUSAHA PERSATUAN)