PKPIPTSB/Bantuan/Pelajar/2022
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   No. RUJ:

Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan

BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)

BAHAGIAN A:	MAKLUMAT PEMOHON
1. Nama Pelajar	MUHAMMAD AZREY BIN MOHD HISHAMMUDDIN
2. No. Pend.	16DET24F2008	Sem:1
3. Jabatan	Jabatan Kejuruteraan Elektrik
4. No. Tel/Bimbit	0196564676
5. Nama PA	FATIN HAMIMAH BINTI MOHAMED SALLEH
6. No. Tel PA	0194517510
7. Alamat Semasa	KAMSIS POLITEKNIK SULTANAH BAHIYAH
8. Alamat Tetap	142, LORONG 2 TAMAN PERUDA UTAMA 1F SUNGAI PETANI KEDAH
9. Nama Bapa/Penjaga	MOHD HISHAMMUDDIN BIN HARUN
10. Pekerjaan Bapa/Penjaga	berniga	Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM RM2500
11. Nama Ibu/Isteri Penjaga	NORSALAWATI BINTI SAAD
12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga	Tiada	Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM Tiada
13. Tanggungan	4 orang
Catatan (Justifikasi)	Ibu Suri Rumah

T/Tangan Pemohon:

................................................................

(                                                                     )

Disahkan oleh:                                                                                                                                                                             Disokong oleh:

................................................................                                                                                                                                                                      ................................................................

(Penasihat Akademik)                                                                                                                                                                                           (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)

Diluluskan Oleh:

................................................................

(SETIAUSAHA PERSATUAN)