PKPIPTSB/Bantuan/Pelajar/2022
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   No. RUJ:

Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan

BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)

BAHAGIAN A:	MAKLUMAT PEMOHON
1. Nama Pelajar	DANISH FIRDAUS BIN MOHD AZMUJAM
2. No. Pend.	16DET24F1071	Sem:2
3. Jabatan	Jabatan Kejuruteraan Elektrik
4. No. Tel/Bimbit	011-5378 3275
5. Nama PA	JAMIL BIN SHAARI
6. No. Tel PA	010-843 4437
7. Alamat Semasa	POLITEKNIK TUANKU SULTANAH BAHIYAH,KULIM HI-TECH PARK,09000 KULIM, KEDAH DARUL AMAN.
8. Alamat Tetap	KG.PULAU RUSA, MERCHANG,21610,MARANG, TERENGGANU.
9. Nama Bapa/Penjaga	MOHD AZMUJAM BIN MUDA
10. Pekerjaan Bapa/Penjaga	BURUH	Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM 800
11. Nama Ibu/Isteri Penjaga	RAMLAH BINTI EMBONG
12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga	TIDAK BEKERJA	Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM TIADA
13. Tanggungan	4
Catatan (Justifikasi)	Ibu Suri Rumah

T/Tangan Pemohon:

................................................................

(                                                                     )

Disahkan oleh:                                                                                                                                                                             Disokong oleh:

................................................................                                                                                                                                                                      ................................................................

(Penasihat Akademik)                                                                                                                                                                                           (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)

Diluluskan Oleh:

................................................................

(SETIAUSAHA PERSATUAN)