Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan
BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)
| BAHAGIAN A: | MAKLUMAT PEMOHON | |
| 1. Nama Pelajar | SITI FARAH FAZRINA BINTI HAZRI | |
| 2. No. Pend. | 16DPM23F1008 | Sem:4 |
| 3. Jabatan | Jabatan Perdagangan | |
| 4. No. Tel/Bimbit | 01121962583 | |
| 5. Nama PA | PUAN NOOR HANIM BINTI ISMAIL | |
| 6. No. Tel PA | 0176866598 | |
| 7. Alamat Semasa | KAMPUNG PAKJAK ALOR PASIR , 17000 PASIR MAS KELANTAN | |
| 8. Alamat Tetap | KAMPUNG PAKJAK ALOR PASIR ,17000 PASIR MAS KELANTAN | |
| 9. Nama Bapa/Penjaga | HAZRI BIN ZAINUDIN | |
| 10. Pekerjaan Bapa/Penjaga | TIADA ( SAKIT STROK ) | Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM 0 |
| 11. Nama Ibu/Isteri Penjaga | SITI ROZIAWATIE BT MAT ZAIN | |
| 12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga | SURI RUMAH | Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM 0 |
| 13. Tanggungan | 5 | |
| Catatan (Justifikasi) | Bapa/Ibu Sakit Kronik | |
T/Tangan Pemohon:
................................................................
( )
Disahkan oleh: Disokong oleh:
................................................................ ................................................................
(Penasihat Akademik) (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)
Diluluskan Oleh:
................................................................
(SETIAUSAHA PERSATUAN)