PKPIPTSB/Bantuan/Pelajar/2022
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   No. RUJ:

Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan

BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)

BAHAGIAN A:	MAKLUMAT PEMOHON
1. Nama Pelajar	MUHAMMAD IKRAM BIN RIZMAN
2. No. Pend.	16DET24F1077	Sem:2
3. Jabatan	Jabatan Kejuruteraan Elektrik
4. No. Tel/Bimbit	017 5257801
5. Nama PA	NOR ASPALAILI BINTI NORDIN
6. No. Tel PA	013 405 8005
7. Alamat Semasa	NO 708 A LORONG ASTANA 25/3 BANDAR SERI ASTANA 08000, SUNGAI PETANI, KEDAH
8. Alamat Tetap	NO 708 A LORONG ASTANA 25/3 BANDAR SERI ASTANA 08000, SUNGAI PETANI, KEDAH
9. Nama Bapa/Penjaga	RIZMAN BIN RAHIM
10. Pekerjaan Bapa/Penjaga	KILANG	Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM 2400
11. Nama Ibu/Isteri Penjaga	NOR SUHAIZA BINTI SAMSUDIN
12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga	SURI RUMAH	Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM TIADA
13. Tanggungan	6
Catatan (Justifikasi)	Keluarga Miskin/Tanggungan Ramai

T/Tangan Pemohon:

................................................................

(                                                                     )

Disahkan oleh:                                                                                                                                                                             Disokong oleh:

................................................................                                                                                                                                                                      ................................................................

(Penasihat Akademik)                                                                                                                                                                                           (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)

Diluluskan Oleh:

................................................................

(SETIAUSAHA PERSATUAN)