PKPIPTSB/Bantuan/Pelajar/2022
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   No. RUJ:

Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan

BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)

BAHAGIAN A:	MAKLUMAT PEMOHON
1. Nama Pelajar	MUHAMMAD AIMAN BIN CHE ALIAS
2. No. Pend.	16DEP23F1010	Sem:4
3. Jabatan	Jabatan Kejuruteraan Elektrik
4. No. Tel/Bimbit	01124227395
5. Nama PA	PUAN AKMA BINTI CHE ISHAK
6. No. Tel PA	0125511785
7. Alamat Semasa	KAMPUNG TOK SALAM,MUKIM TEKAI KIRI,06350 NAKA,KEDAH
8. Alamat Tetap	KAMPUNG TOK SALAM,MUKIM TEKAI KIRI,06350 NAKA,KEDAH
9. Nama Bapa/Penjaga	CHE ALIAS BIN CHE SA@MAT
10. Pekerjaan Bapa/Penjaga	PENOREH	Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM 950
11. Nama Ibu/Isteri Penjaga	SURIANI BINTI JAMALUDIN
12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga	SURI RUMAH	Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM 0
13. Tanggungan	4
Catatan (Justifikasi)	Keluarga Miskin/Tanggungan Ramai

T/Tangan Pemohon:

................................................................

(                                                                     )

Disahkan oleh:                                                                                                                                                                             Disokong oleh:

................................................................                                                                                                                                                                      ................................................................

(Penasihat Akademik)                                                                                                                                                                                           (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)

Diluluskan Oleh:

................................................................

(SETIAUSAHA PERSATUAN)