Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan
BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)
| BAHAGIAN A: | MAKLUMAT PEMOHON | |
| 1. Nama Pelajar | Wan Harith Luqman Bin Ali | |
| 2. No. Pend. | 16DET24F1039 | Sem:2 |
| 3. Jabatan | Jabatan Kejuruteraan Elektrik | |
| 4. No. Tel/Bimbit | 0146241993 | |
| 5. Nama PA | Encik Jamil Bin Shaari | |
| 6. No. Tel PA | 0108434437 | |
| 7. Alamat Semasa | 4226,Mukim 6,Kampung Tok Panjang,Bukit Tengah,14000,Bukit Mertajam | |
| 8. Alamat Tetap | 4226,Mukim 6,Kampung Tok Panjang,Bukit Tengah,14000,Bukit Mertajam | |
| 9. Nama Bapa/Penjaga | Ali Bin Harun | |
| 10. Pekerjaan Bapa/Penjaga | Pemandu Van | Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM 2115.50 |
| 11. Nama Ibu/Isteri Penjaga | Wan Noor Azmah Binti Megattaib | |
| 12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga | Pekerja Am | Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM 1700 |
| 13. Tanggungan | 6 | |
| Catatan (Justifikasi) | Keluarga Miskin/Tanggungan Ramai | |
T/Tangan Pemohon:
................................................................
( )
Disahkan oleh: Disokong oleh:
................................................................ ................................................................
(Penasihat Akademik) (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)
Diluluskan Oleh:
................................................................
(SETIAUSAHA PERSATUAN)