PKPIPTSB/Bantuan/Pelajar/2022
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   No. RUJ:

Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan

BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)

BAHAGIAN A:	MAKLUMAT PEMOHON
1. Nama Pelajar	NUR ZULAIKHA AMIRA BINTI MD ZAINI
2. No. Pend.	16DKA23F1997	Sem:4
3. Jabatan	Jabatan Kejuruteraan Awam
4. No. Tel/Bimbit	016-9076756
5. Nama PA	Dr Rossitah binti Selamat
6. No. Tel PA	0 19-570 4045
7. Alamat Semasa	NO 364 LORONG 12 , TAMAN SUNGAI KOB FASA 2 ,09700 KARANGAN KEDAH
8. Alamat Tetap	NO 364 LORONG 12 , TAMAN SUNGAI KOB FASA 2 ,09700 KARANGAN KEDAH
9. Nama Bapa/Penjaga	Md Zaini bim Shaffie
10. Pekerjaan Bapa/Penjaga	Meninggal dunia	Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM Meninggal dunia
11. Nama Ibu/Isteri Penjaga	Umi Kalsom binti Mat
12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga	Guru agama	Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM 700
13. Tanggungan	1
Catatan (Justifikasi)	Anak Yatim/Yatim Piatu

T/Tangan Pemohon:

................................................................

(                                                                     )

Disahkan oleh:                                                                                                                                                                             Disokong oleh:

................................................................                                                                                                                                                                      ................................................................

(Penasihat Akademik)                                                                                                                                                                                           (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)

Diluluskan Oleh:

................................................................

(SETIAUSAHA PERSATUAN)