PKPIPTSB/Bantuan/Pelajar/2022
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   No. RUJ:

Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan

BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)

BAHAGIAN A:	MAKLUMAT PEMOHON
1. Nama Pelajar	NUR IZZATUL ASMA BINTI MUHAMMAD NUZOL
2. No. Pend.	16DPM24F1090	Sem:2
3. Jabatan	Jabatan Perdagangan
4. No. Tel/Bimbit	0174194118
5. Nama PA	PUAN NURUL ADYANI BINTI CHE DAUD
6. No. Tel PA	0134783126
7. Alamat Semasa	KAMSIS POLITEKNIK TUANKU SULTANAH BAHIYAH
8. Alamat Tetap	NO 70 KAMPUNG KUAR JAWA , ALOR JANGGUS , 06250 , ALOR SETAR , KEDAH
9. Nama Bapa/Penjaga	MUHAMMAD NUZOL BIN RAMLI MUZAMMIL
10. Pekerjaan Bapa/Penjaga	WAREHOUSE SHOPEE	Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM RM1500
11. Nama Ibu/Isteri Penjaga	HAMIDATUN BINTI YAAKUB
12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga	TIDAK BEKERJA	Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM -
13. Tanggungan	5
Catatan (Justifikasi)	Ibu Suri Rumah

T/Tangan Pemohon:

................................................................

(                                                                     )

Disahkan oleh:                                                                                                                                                                             Disokong oleh:

................................................................                                                                                                                                                                      ................................................................

(Penasihat Akademik)                                                                                                                                                                                           (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)

Diluluskan Oleh:

................................................................

(SETIAUSAHA PERSATUAN)