Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan
BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)
| BAHAGIAN A: | MAKLUMAT PEMOHON | |
| 1. Nama Pelajar | MUHAMMAD ADIB SYAFIQ BIN SABARI | |
| 2. No. Pend. | 16DGU24F1004 | Sem:2 |
| 3. Jabatan | Jabatan Kejuruteraan Awam | |
| 4. No. Tel/Bimbit | 0175286844 | |
| 5. Nama PA | Puan Azilawati Binti Harun | |
| 6. No. Tel PA | 0124243463 | |
| 7. Alamat Semasa | V6-113 PTSB | |
| 8. Alamat Tetap | No.10 jalan sejahtera 8, Taman Sejahtera, Kuala Perlis, Perlis | |
| 9. Nama Bapa/Penjaga | Sabari Bin Azizian | |
| 10. Pekerjaan Bapa/Penjaga | AADK | Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM 3148.57 |
| 11. Nama Ibu/Isteri Penjaga | Azlina Binti Saidin | |
| 12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga | suri rumah | Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM tiada |
| 13. Tanggungan | 5 | |
| Catatan (Justifikasi) | Keluarga Miskin/Tanggungan Ramai | |
T/Tangan Pemohon:
................................................................
( )
Disahkan oleh: Disokong oleh:
................................................................ ................................................................
(Penasihat Akademik) (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)
Diluluskan Oleh:
................................................................
(SETIAUSAHA PERSATUAN)