Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan
BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)
| BAHAGIAN A: | MAKLUMAT PEMOHON | |
| 1. Nama Pelajar | NUR AFIQAH BINTI SAMSUDIN | |
| 2. No. Pend. | 16DPM22F2030 | Sem:5 |
| 3. Jabatan | Jabatan Perdagangan | |
| 4. No. Tel/Bimbit | 013-6180320 | |
| 5. Nama PA | PN NOOR FAIZAH BINTI YAHYA | |
| 6. No. Tel PA | 013-436 9600 | |
| 7. Alamat Semasa | KAMSIS PTSB | |
| 8. Alamat Tetap | NO.2169 KAMPUNG PERMATANG NENAS 08400 MERBOK KEDAH | |
| 9. Nama Bapa/Penjaga | SAMSUDIN BIN HASSAN | |
| 10. Pekerjaan Bapa/Penjaga | PENGAWAL KESELAMATAN | Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM 1500 |
| 11. Nama Ibu/Isteri Penjaga | HABIBAH BINTI MOHD HANAFIAH | |
| 12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga | SURI RUMAH | Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM 0 |
| 13. Tanggungan | 3 ORANG | |
| Catatan (Justifikasi) | Keluarga Miskin/Tanggungan Ramai | |
T/Tangan Pemohon:
................................................................
( )
Disahkan oleh: Disokong oleh:
................................................................ ................................................................
(Penasihat Akademik) (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)
Diluluskan Oleh:
................................................................
(SETIAUSAHA PERSATUAN)