PKPIPTSB/Bantuan/Pelajar/2022
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   No. RUJ:

Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan

BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)

BAHAGIAN A:	MAKLUMAT PEMOHON
1. Nama Pelajar	NABILA JASNIZA BINTI MAT SALESHUDIN
2. No. Pend.	16DET23F1100	Sem:4
3. Jabatan	Jabatan Kejuruteraan Elektrik
4. No. Tel/Bimbit	01129671237
5. Nama PA	PUAN RAHIMAH BINTI ABDUL RAHMAN
6. No. Tel PA	0183765788
7. Alamat Semasa	POLITEKNIK TUANKU SULTANAH BAHIYAH, KULIM HI-TECH PARK,09000 KULIM KEDAH
8. Alamat Tetap	NO51,KAMPUNG SUNGAI TENGAS TERAP, 09000 KULIM,KEDAH
9. Nama Bapa/Penjaga	MAT SALESHUDIN BIN ABDUL RANI
10. Pekerjaan Bapa/Penjaga	PEMANDU LORI	Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM 3000
11. Nama Ibu/Isteri Penjaga	RAMA DINAH SINAGA
12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga	SURI RUMAH	Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM 0
13. Tanggungan	6
Catatan (Justifikasi)	Keluarga Miskin/Tanggungan Ramai

T/Tangan Pemohon:

................................................................

(                                                                     )

Disahkan oleh:                                                                                                                                                                             Disokong oleh:

................................................................                                                                                                                                                                      ................................................................

(Penasihat Akademik)                                                                                                                                                                                           (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)

Diluluskan Oleh:

................................................................

(SETIAUSAHA PERSATUAN)