Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan
BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)
| BAHAGIAN A: | MAKLUMAT PEMOHON | |
| 1. Nama Pelajar | NUR ALLYA NATASHYA BINTI AMIR ROSTAM | |
| 2. No. Pend. | 16DKA22F1995 | Sem:6 |
| 3. Jabatan | Jabatan Kejuruteraan Awam | |
| 4. No. Tel/Bimbit | 01131918922 | |
| 5. Nama PA | ENCIK SUPARMAN BIN SALAMA | |
| 6. No. Tel PA | 0134857722 | |
| 7. Alamat Semasa | BLOCK C NO 22 TINGKAT 2 TAMAN JATI 09000 KULIM KEDAH | |
| 8. Alamat Tetap | BLOCK C NO 22 TINGKAT 2 TAMAN JATI 09000 KULIM KEDAH | |
| 9. Nama Bapa/Penjaga | AMIR ROSTAM BIN HAKIM | |
| 10. Pekerjaan Bapa/Penjaga | - | Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM - |
| 11. Nama Ibu/Isteri Penjaga | AZIRAH BINTI MEHAT | |
| 12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga | SURI RUMAH | Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM - |
| 13. Tanggungan | 2 | |
| Catatan (Justifikasi) | Ibu Tunggal/Bapa Tunggal | |
T/Tangan Pemohon:
................................................................
( )
Disahkan oleh: Disokong oleh:
................................................................ ................................................................
(Penasihat Akademik) (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)
Diluluskan Oleh:
................................................................
(SETIAUSAHA PERSATUAN)