PKPIPTSB/Bantuan/Pelajar/2022
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   No. RUJ:

Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan

BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)

BAHAGIAN A:	MAKLUMAT PEMOHON
1. Nama Pelajar	ALI ZUHAIR BIN ZOLKIFLI
2. No. Pend.	16DET23F1101	Sem:4
3. Jabatan	Jabatan Kejuruteraan Elektrik
4. No. Tel/Bimbit	01136019361
5. Nama PA	RAHIMAH BINTI ABDUL RAHMAN
6. No. Tel PA	0183765788
7. Alamat Semasa	NO 15 TAMAN HARUAN KELANG LAMA 09000 KULIM KEDAH
8. Alamat Tetap	NO 15 TAMAN HARUAN KELANG LAMA 09000 KULIM KEDAH
9. Nama Bapa/Penjaga	SAHLARINA BINTI HARUN (IBU)
10. Pekerjaan Bapa/Penjaga	SURI RUMAH	Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM 1300
11. Nama Ibu/Isteri Penjaga	SAHLARINA BINTI HARUN
12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga	SURI RUMAH	Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM 1300
13. Tanggungan	2
Catatan (Justifikasi)	Anak Yatim/Yatim Piatu

T/Tangan Pemohon:

................................................................

(                                                                     )

Disahkan oleh:                                                                                                                                                                             Disokong oleh:

................................................................                                                                                                                                                                      ................................................................

(Penasihat Akademik)                                                                                                                                                                                           (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)

Diluluskan Oleh:

................................................................

(SETIAUSAHA PERSATUAN)