Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan
BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)
| BAHAGIAN A: | MAKLUMAT PEMOHON | |
| 1. Nama Pelajar | MUHAMMAD IZWAN YUSRI BIN SAFARLY | |
| 2. No. Pend. | 16DET23F1109 | Sem:4 |
| 3. Jabatan | Jabatan Kejuruteraan Elektrik | |
| 4. No. Tel/Bimbit | 017-5901062 | |
| 5. Nama PA | PUAN RAHIMAH BINTI ABDUL RAHMAN | |
| 6. No. Tel PA | 018‑3765788 | |
| 7. Alamat Semasa | 519 LORONG TIONG 6,TAMAN TIONG 5 09000,KULIM KEDAH | |
| 8. Alamat Tetap | 690 LORONG FAIRUZ 2/4 TAMAN ARKED 08000 SUNGAI PETANI KEDAH | |
| 9. Nama Bapa/Penjaga | - | |
| 10. Pekerjaan Bapa/Penjaga | - | Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM - |
| 11. Nama Ibu/Isteri Penjaga | SALBIAH BINTI HASHIM | |
| 12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga | PEMBANTU KEDAI MAKAN | Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM 1500 |
| 13. Tanggungan | 4 | |
| Catatan (Justifikasi) | Anak Yatim/Yatim Piatu | |
T/Tangan Pemohon:
................................................................
( )
Disahkan oleh: Disokong oleh:
................................................................ ................................................................
(Penasihat Akademik) (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)
Diluluskan Oleh:
................................................................
(SETIAUSAHA PERSATUAN)