Perhatian: Sila lengkapkan borang dan lampirkan dokumen sokongan yang diperlukan
BANTUAN ZAKAT PERSATUAN KEBAJIKAN PUSAT ISLAM PTSB (PELAJAR)
| BAHAGIAN A: | MAKLUMAT PEMOHON | |
| 1. Nama Pelajar | Nur Zul Anisah Binti Mohamad Zulkifli | |
| 2. No. Pend. | 16DPM22F2079 | Sem:5 |
| 3. Jabatan | Jabatan Perdagangan | |
| 4. No. Tel/Bimbit | 01112173108 | |
| 5. Nama PA | Encik Abdul Aziz Bin Ishak | |
| 6. No. Tel PA | 0134382829 | |
| 7. Alamat Semasa | 42A,Kampung Permatang Durian ,Padang Serai (09400) Kedah | |
| 8. Alamat Tetap | 42A,Kampung Permatang Durian ,Padang Serai (09400) Kedah | |
| 9. Nama Bapa/Penjaga | Mohamad Zulkifli Bin Lah | |
| 10. Pekerjaan Bapa/Penjaga | Pesara (Pemandu Teksi) | Pendapatan Bulanan (Bapa/Penjaga):RM 1000 |
| 11. Nama Ibu/Isteri Penjaga | Madihah Binti Abdullah | |
| 12. Pekerjaan Ibu/Isteri Penjaga | Suri Rumah | Pendapatan Bulanan (Ibu/Isteri Penjaga):RM - |
| 13. Tanggungan | 1 | |
| Catatan (Justifikasi) | Bapa/Ibu Sakit Kronik | |
T/Tangan Pemohon:
................................................................
( )
Disahkan oleh: Disokong oleh:
................................................................ ................................................................
(Penasihat Akademik) (Ketua Jabatan (JKA, JKM, JKE, JP)
Diluluskan Oleh:
................................................................
(SETIAUSAHA PERSATUAN)